La cojera infantil Parte III y última

Hoy os traigo la ultima parte de la cojera infantil, una colaboración de lujo de nuestro ortopeda infantil particular.
Y de paso, nuestro medico colaborador, quiere saber que temas os preocupan? Sobre que queréis que nos hable?
Una maravillosa colaboración de la que me siento muy orgullosa, un magnifico profesional y mejor persona.
Aquí os dejo su entrada.

Noe

LA COJERA INFANTIL y sus causas más frecuentes: EXPLORACION FISICA y Medios Diagnósticos Complementarios. (Parte 3 y Ultima)


 

Queridos amigas y amigos lectoras y lectores de mis Publicaciones en este Blog  sobre la COJERA INFANTIL haya sido interesante y útil.

Hoy os ofrezco la Tercera y Ultima Parte, que he titulado:

LA COJERA INFANTIL y sus causas más frecuentes: EXPLORACION FISICA y Medios Diagnósticos Complementarios. (Parte 3 y Ultima)

Sin más dilación, vayamos pues a continuar con el desafiante Tema de la COJERA INFANTIL.

LA EXPLORACION FISICA

Desde el inicio de mis dos partes de esta Colaboración, he hablado insistentemente acerca de realizar una ¡METICULOSA EXPLORACION FISICA!

Pero no he explicado a lo que me refiero; Si me lo permiten, paso a hacerlo…

Cuando unos angustiados Padres nos traen a la Consulta a un niñ@ que COJEA (O con cualquier otro problema de Ortopedia Infantil, como en mi caso; Hay que seguir una serie de PAUTAS, a saber:

1.- Antes que nada, de intentar AVASALLAR a los angustiados Padres o al Niñ@; Se debe tratar por encima de cualquier otra cosa, COMUNICAR con ellos.

No solamente lo que dices, si no que tu “Expresión Verbal” y tu “Expresión Corporal”; Den CONFIANZA al Conjunto que tienes delante.

Fórmula de Médico: tener la humildad de su saber y el orgullo de su misión.-Florencio Escardó-

Ya hice un esbozo de ello en la Anamnesis ya expuesta.

2.- Tratar de realizar una buena ANAMNESIS, como la expuesta por mí en la Segunda Parte de mi Colaboración.

Dios mío; ¡Cuánto agradezco a los Maestros que me enseñaron a hacerla en mis tiempos de Estudiante, en la Facultad de Medicina de Valencia! (Siempre se encuentran en mis Oraciones).

3.- EXPLORACION FISICA que yo casi siempre realizo de la misma forma; Teniendo en cuenta todos los Factores explicados en la ANAMNESIS…

El dolor, la edad del niño, su comportamiento general, si se trata de un@ Nan@ con alguna Discapacidad ¡TRATO SUPEREXQUISITO Y TONELADAS DE PACIENCIA Y AMOR!.

Nota: Quiero decir en este momento de mi Texto algo importante para mí…

Desde que abrí la Consulta, hasta la fecha; Los Varoncitos los he explorado desnudos (Con el calzoncillito o Bañador puesto) y a las hembritas, tengan la edad que tengan (Con Top algunas niñas lo utilizan o el sujetador, camiseta interior en algunos casos de timidez extrema y siempre sus braguitas).

No lo hago por Pudor, ni por Verguenza; Lo hago porque creo firmemente en la INTIMIDAD DEL NIÑ@ y que debe ser siempre respetada.

Como anécdota, he de decir que en mi Consulta, se encuentra mi Esposa desde el inicio, ayudándome y a menudo nos mondamos de la risa cuando indico al Peke o a los Padres que se desvista el niñ@ (Solito o ayudado por ellos).

Pues hay niñ@s que o son muy tímidos y vergonzosos y hasta que se consigue hay una “Refriega” con sus Padres; O te aparecen tal cual como Adán y Eva sin verguenza de ningún tipo…

Y soy yo quien les tengo que decir, que se pongan al menos el calzoncillo o la braguita, porque si no resulta muy incómoda la Exploración…¡Lo cual es motivo de chanzas y bromas por ambas partes!; Mía y del Peke.

Forma de actuación personal:

I)- examen de la postura en bipedestación (De pie) sobre superficie adecuada:

Yo dispongo para ello de una superficie elevada, que me permite observar estando yo sentado, al niño en una especie de tarima…

Observo su tono muscular, su desarrollo físico, si apoya o no el miembro inferior dolorido, compruebo sus pies (Forma, Anatomía: ¿Planos, cavos, insuficientes o laxos, etc.?…

Compruebo si sus rodillas están en “paréntesis” o “en X”…

Observo sus desniveles de hombros y pelvis (Si planta bien sus dos pies)…

Y todos aquellos Datos que suelo escribir en su Historia Clínica; Por ejemplo su Psicomotricidad y Equilibrio; Lo que es evidente al estar mi pacientit@ de pie sobre una superficie en alto…

II)- Tras ver al niño de pié y anotar los hallazgos, le ayudo a bajar y paso a decirle al niñ@ que camine; para iniciar el estudio de la marcha:

Le decimos al Peke que camine a lo largo de la Zona preparada para ello…

El ESTUDIO DE LA MARCHA del niñ@, proporciona mucha Información sobre la Patología de la COJERA; Es evidente, que podremos valorar la MARCHA cuando el niñ@ no presenta un cuadro febril, o un Traumatismo de cualquier tipo, o dependiendo de su edad, ni si presenta alguna Discapacidad; Que nos haga imposible o inútil esta parte de la Exploración Física.

Debemos permanecer pendientes de varias cuestiones importantes (Les ahorraré todo lo relacionado con otras Especialidades Médicas y trataré de centrarme en la COJERA debida a mi Especialidad)…

– Tenemos que asegurarnos que los pasos sean iguales en longitud en ambos lados de las piernas.

– Debemos estar atentos a como levanta el pie del suelo y como lo baja para dejarlo de nuevo.

– Observaremos que la Base de sustentación (Separación entre ambos talones) no se encuentre aumentada.

– Comprobaremos que la estabilidad correcta (Posición de “Firmes” con ambos pies juntos) con los ojos abiertos y cerrados, sea la normal para su edad (Nunca menores a los cinco años…Experiencia dixit.

– El estudio de la marcha del Niñ@, en ocasiones y según hayamos comprobado que es un Peke amigable y colaborador, lo completo diciéndole:

Por favor, puedes hacer lo mismo y caminar sobre tus talones, sobre la punta de los pies poniéndote de “puntillas” y por último, quieres saltar sobre un pie y sobre el otro como si fuera un juego de Baloncesto.

Nota:

Suelo hacer esta prueba en niñ@s fortachones (Diagnosticados falsamente de “Obesos” según lo IMPUESTO).

Ya que los niños con un verdadero sobrepeso suelen ser incapaces de hacerlo…

III)- Exploración Física con el niño acostado en la Camilla.

– Yo suelo iniciar esta Exploración en la Camilla; (Dependiendo de la edad, carácter del niñ@, tipo de problema (Si es por un traumatismo cualquiera, es inútil) y de la Confianza generada hasta este momento) con una Exploración General, haciendo muchas cosquillas al niñ@, lo que también facilitará la colaboración del niñ@…

– Soy muy cuidadoso y prudente, a fin de no realizar maniobras exploratorias que pudieran ser dolorosas; Aunque en cuanto entra el niñ@ por la puerta de la Consulta, viendo la cara de los Padres y del niñ@, ya te haces una idea global de la gravedad o no del Cuadro.

– Siempre voy con una Cinta de Modista (Metro flexible) en las manos, pues de manera rutinaria, debemos obtener una medición de la longitud de los miembros inferiores (discrepancias de más de Un centímetro, pueden verse en la Enfermedad de Perthes, en Epifisiolisis de cabeza femoral o en la Displasias de Cadera)…

– A continuación, rayando la piel del Peke con un rotulador grueso (Una rayita) en tercio medio de muslo y pierna,con mi Cinta métrica, obtengo la circunferencia del muslo y de la pantorrilla; Con lo que se puede detectar una atrofia muscular…

Me indica que ese lado del hemicuerpo lo utiliza menos que el otro, o que el proceso de COJERA es de larga evolución.

– Jugando con el niñ@ a ver; ¿Quién tiene más fuerza de los dos?…

Compruebo con facilidad la movilidad activa y pasiva de todas las articulaciones del miembro inferior por separado; articulación coxofemoral (Cadera), rodillas, tobillos, ambos pies…

Me doy cuenta de inmediato si hay limitación al movimiento, dolor, rigideces o inflamaciones articulares o algún grado de debilidad muscular.

En unos breves momentos, nos podemos dar cuenta de:

1.- un proceso inflamatorio agudo en la cadera afecta (Articulación coxo femoral); Suele manifestarse con flexión leve (El niño no “estira la” piernecita afectada, rotación externa(En la camilla aparece con la punta del pie hacia fuera ) y abducción (En la camilla, el niño, no junta las piernecitas).

2.- En el caso de infecciones articulares y en las Epifisiolisis (Deslizamiento de la cabeza femoral, ssobre todo en adolescentes obesos); Podremos apreciar fácilmente, contracturas y actitudes viciosas en el miembro inferior.

MEDIOS DIAGNOSTICOS COMPLEMENTARIOS

Imagino, que tras todo lo expuesto hasta ahora, os habréis imaginado, que afortunadamente, se puede solventar casi siempre en la Consulta, el Problema de la COJERA INFANTIL…

Rara vez, tenemos que echar mano de los llamados Medios Diagnósticos Complementarios, que bajo mi HUMILDE OPINION, deben solicitarse, si de verdad pensamos que son necesarios.

De lo contrario, aumentaremos la angustia del Niñ@ y de los Padres.

– Se harán En primer lugar las necesarias para descartar procesos graves; Siempre siguiendo nuestra intuición y los hallazgos derivados de la Exploración Clínica…

– En ocasiones es evidente que son precisas, como sucede en el caso de Traumatismos leves (Pero no claros), Traumatismos severos; Sospecha de Artritis Séptica de la cadera; La poco frecuente en nuestro medio, pero terrible Osteomielitis o sospechamos de la existencia de una Neoplasia.

Medios Diagnósticos Complementarios más utilizados:

A)- DIAGNOSTICO POR LA IMAGEN

1.- Radiología convencional:

casi siempre será la primera prueba complementaria a solicitar:

– En primer lugar, pido proyecciones anteroposteriores y laterales.

– Cuando tras el Traumatismo, las Radiografías (Rx) solicitadas, no nos proporcionan una imágen clara de la lesión, puede serme muy útil, en ocasiones una comparativa bilateral.

– En la actualidad, aprovechando los Medios Técnicos que nos ofrece la Radiología Digital; Puedo solicitar la ampliación exclusivamente de unárea que me proporcione una imágen dudosa.

2.- Ecografía:

He de aclarar en este momento, que la Ecografía del Aparato Locomotor es una “Exquisitez” que debe contar con Medios Técnicos (Ecógrafo Digital exclusivo, Excelente Especialista en el Campo, un ambiente Sanitario Impecable…

– En niños deportistas, me es de extraordinaria utilidad contar con Expertos en la Ecografía del Aparato locomotor, ya que sin causar molestias extras al niñ@ en el caso de “Roturas de Fibras” musculares en músculos de la Cintura Pélvica, muslos, piernas, etc. suele ser definitivo y muy fácil de realizar en poco tiempo.

– Nos orienta en el caso de otras lesiones de Partes Blandas, como pueden ser; abscesos, hematomas, o inclusión de “Cuerpos Extraños” como piedrecillas, espinas, a veces cristales, etc.

– En niños pequeños o condificultad para la expresión verbal, nos confirmará la presencia de derrames articulares.

3.- Gammagrafía ósea:

Se realiza utilizando ciertos Isótopos Radiactivos, que manejados expertamente en el Servicio de Medicina Nuclear, nos pueden ser de gran ayuda diagnóstica.

Yo utilizo esta prueba en el caso de sospechar Patología Tumoral causante de la COJERA…

Hay que ser muy cautos y estar muy seguros al solicitar esta Prueba.

4.- Tomografía Axial Computarizada (TAC) y Resonancia Magnética Nuclear (RMN):

Estos dos Medios Diagnósticos Complementarios, son de un Poder fuera de toda duda  en el Diagnóstico de muchas Patologías de nuestro Cuerpo.

Pero creo firmemente, que se solicitan con gran facilidad; En general por la famosa “Medicina Defensiva” pues muchas veces soy interrogado en la Consulta acerca de estos procedimientos…

Oiga; ¿Pero es que no le va a pedir al niñ@ una Resonancia?; Me informado muy bien y en esa prueba “¡SALE TODO!” …

– Pues no, oiga, no hace falta ni una Radiografía…

Estos Medios Diagnósticos tienen sus indicaciones, a saber:

4.1- TAC:

– rara vez es necesario para el diagnóstico; Independientemente de la inmensa cantidad de Radiación a que debería someterse el Pacientito.

– Debe valorarse en Patología ósea estrictamente, cuando sospechamos que la COJERA procede de alguna lesión en Columna vertebral; En ciertos Tumores óseos y según el Criterio de Diagnóstico poco claro, utilizando otros Medios Diagnósticos Complementarios.

4.2- RMN:

útil en caso de osteomielitis, fracturas por stress (radiología convencional normal), estadíos precoces de necrosis avascular (Legg-Calve. Perthes) y en patología del raquis (Sospecha de discitis y tumores espinales).

– En el caso de dudas diagnósticas justificadas; No tener claro el orígen de la COJERA: ¿Es de articulación coxo femoral (Cadera) o el dolor procede de una Infección en la Columna vertebral?; Extensión de una necrosis ósea; Sospecha de una lesión meniscal o de Ligamentos en la rodilla de niñ@s Deportistas; etc.

B)- ESTUDIOS DE LABORATORIO DE ANALISIS CLINICOS

1.- ESTUDIO HABITUAL EN NIÑ@ AMBULATORIO

– Hemograma completo con (Recuento leucocitario y fórmula Leucocitaria) y Velocidad Sedimentación Globular (VSG) en la Primera y Segunda Horas; ASLO (Antiestreptolisina Cero); FR (Factor Reumático); y PCR (Proteína C Reactiva).

En la COJERA del niñ@, si procede y no de forma rutinaria si no es necesario, orienta el diagnóstico hacia un proceso inflamatorio ó infeccioso.

Hay que decir, que los valores de la VSG y del PCR; Nos ayudarán, igualmente a determinar la evolución del proceso y la respuesta a nuestra Medicación, si ha sido necesario administrarla.

2.- ANALISIS CLINICOS DE LABORATORIO ESPECIALES:

– Estudio del líquido sinovial (Obtenido tras artrocentesis o aspiración del derrame articular) que permite apreciar su aspecto ya en la jeringuilla y que requiere estudio bajo el Microscopio y su Cultivo.

Para descartar procesos artríticos agudos o crónicos.

– hemocultivo.

– Estudios de la CPK, para valorar miopatías; etc.

Y hasta aquí puedo contar mi Experiencia en la COJERA INFANTIL.

Soy consciente que se ha tratado de un Tema arduo y muy difícil para mí como Especialista; Al tratar de exponer mi Experiencia Clínica, tratando de evitar siempre que he podido la exposición Académica…

Pero he querido que vosotr@s siguieráis a mi lado, el pensamiento de un Especialista, ante un Niñ@ que COJEA.

De igual forma, suelo proceder con cualquier problema que presente un Pacientito mío, desde su Nacimiento, hasta que a los dieciséis años les digo que ya les volveré a ver si necesitan alguna cosa de ¡SU MEDICO!…

Os quedo muy agradecido por los Comentarios y espero que mi próxima Colaboración en el Blog de Noe, no ocupe tanto espacio.

Un cordial saludo, Fernando (Cybertrauma).

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